姚五平医生的科普号

患者女性，53岁， 左膝关节外伤后10年，疼痛活动受限3年。 10年前车祸致膝关节疼痛肿胀，当地医院拍片提示骨质正常，保守治疗后好转。 3年前左膝关节疼痛再次就诊，这个时候出现了左膝关节骨性关节炎。而右侧膝关节是正常关节间隙看下图 目前左膝关节疼痛活动受限加重，出现了内翻畸形。 我们给她做了一个磁共振 总结这个患者10年前前交叉韧带就断了，这个时候就应该进行前交叉韧带重建，漏诊以后患者休息2周又可以活动了，3年前也就是受伤后7年出现了骨性关节炎，这个时候还是早期骨关节炎，如果进行韧带重建手术，关节炎是可以延缓的，但这个时候再次漏诊韧带损伤，到了现在关节炎已经很重了，内侧关节间隙都没有了，只能进行高位截骨或者膝关节置换了，所以重要的事情说三遍，早诊断，早治疗，早诊断，早治疗，早诊断，早治疗。

关节镜的运用对于半月板损伤患者来说是革命性的，具有恢复快，创伤小等特点，目前半月板损伤手术分为半月板修整和半月板缝合术，不同治疗方式康复是不同的。 半月板修整半月板修整患者一般术后麻醉恢复即可下地负重，就是我们说的不用拄拐，正常下地走路即可，由于半月板损伤患者多多少少都存在下肢肌力萎缩的情况，故术后加强肌力锻炼必不可少，我们术后即刻让患者进行直腿抬高和踝关节趾屈及背屈活动。 需要注意的是这些动作的用力做，而不是简简单单抬起腿和动动脚脖子而已，要让肌肉鼓起来，活动量我们一般不限制，因为大多数只会少而不会多，所以一般有时间就需要进行锻炼。还有就是膝关节屈伸锻炼，早期进行屈伸锻炼也是很重要的，手术后会继发僵硬的，故要早期预防，屈伸活动的锻炼不在于多，而在于到位，所以我们一般让患者一次联系5—10分钟，屈膝角度到疼痛能耐受的最大角度放一会，一般早晚一次，练完冷敷，每天要有进步，逐步恢复正常角度。 半月板缝合康复半月板缝合由于要让缝合的半月板组织愈合，故需要制动也就是我们常说的支具固定，一般我们固定3周，早期也是进行直腿抬高和踝泵锻炼，是否进行屈伸膝活动根据缝合情况制定，如果缝合牢靠，一般建议早期进行屈伸膝锻炼，半月板缝合是需要拄拐的，下地需要支具保护并暂不让患者踩地，3周后必须进行屈伸活动，并部分负重，6周后完全负重。所有康复期过程膝关节功能和肌力锻炼是康复的重中之重，还有一些比如推髌骨，单腿站立提脚跟也是重要的康复方式。

一些问题已经谈过了，对于怀疑前交叉韧带损伤的患者应该进行磁共振检查，磁共振的敏感性是很高的，再不要说做X线片行不行呢？真不行，X线片看骨头，磁共振看韧带、半月板等软组织问题。 一般查体查体是专科医生必须进行的，一般需要进行Lachman试验，前抽屉试验，侧方应力试验等，还需要确定是否伴随其他损伤，如半月板损伤，侧副韧带损伤等。单纯运动医学一般我认为不查体的医生不是太可靠，当然大牛除外。 治疗目前治疗前交叉韧带损伤包括部分损伤，治疗的金标准为关节镜辅助下韧带重建术，关节镜具有创伤小，恢复快等特点，我们一般移植肌腱为自体的半腱肌和股薄肌 我们一般前交叉韧带会做到8-9mm，这个粗度我们认为是可以的。如果伴随半月板损伤，需要进行修整或缝合。

前交叉韧带是膝关节重要的稳定结构之一，主要作用为限制小腿的过度前移以维持膝关节稳定性。 前交叉韧带起自外侧股骨髁内后，止于胫骨髁间脊前方，当小腿过度前移或者受侧方暴力，可导致前交叉韧带撕裂。前交叉韧带撕裂或者损伤可能会伴随着半月板损伤、内侧副韧带损伤。 前交叉韧带损伤以年轻人及运动爱好者多见，打篮球多为跳起落地后旋转，踢足球一般为变向扭伤或者侧方受力所致。 临床表现及一些误区一般前交叉韧带损伤当时可听见响声，这种响声类似于起瓶器开瓶声音，关节会逐渐出现肿胀，活动受限，很多人这个时候会拍X线片，但X线片一般会显示无明显异常，所以很多人就休息，一般休息2周左右肿胀就消退了，很多人又可以走路了，所以就忽视了前交叉韧带损伤，而漏诊前交叉韧带损伤会引起半月板损伤，所以很多患者并不是因为前交叉韧带损伤住院的，而是前交叉韧带损伤后继发半月板损伤后出现绞索、卡别，关节间隙疼痛、上下楼梯及下蹲疼痛，这个时候就不是单纯前交叉韧带的问题了，需要解决解决前交叉韧带的问题还得解决半月板的问题，而半月板目前只有修整或缝合，修整会去掉损伤的半月板，缝合花费较高且有不愈合风险，术后康复时间可能会延长，所以第一次损伤就建议手术治疗前交叉韧带，而不是等到出现半月板损伤再去治疗。还有很多患者损伤后5-8年或者更久才来治疗这个时候很多患者已经出现了骨性关节炎，有些患者已经出现了内翻畸形，就像一侧出现了罗圈腿，而这个时候单纯修整半月板和重建韧带并不能解决所有问题，可能还需要进行高位截骨手术，手术就更大了，所以建议早期转科治疗，转科诊断，早诊断，早治疗，早诊断，早治疗，重要的事情说三遍。

对于诊断明确的半月板损伤，首选关节镜下手术治疗，关节镜具有创伤小，恢复快等特点，而不同半月板损伤的治疗又不尽相同。 半月板修整对于白白区撕裂或者复合裂（半月板烂的比较厉害）一般进行半月板的修整，切除损伤的半月板，从而减轻临床症状，延缓关节软骨破坏，经常有患者会问半月板切除有影响没有，答案是肯定有的，半月板有减震，维持关节稳定等作用，部分切除后这种作用会降低，但是不进行修整切除，对于关节的影响会更大，也就是关节破坏会加快，就像鞋子里的鞋垫坏了，缝不上了，只有把坏的去掉才能走路舒服，不然时间长了脚就磨坏了。 半月板缝合半月板缝合是有条件的，半月板靠关节侧血运较差，愈合能力较差，或者对于损伤厉害的患者，不建议进行缝合，因为即使缝合了这种半月板也不会愈合，而且半月板缝合话费较大，花那么多钱半月板不愈合，这钱不白花了，而且有可能再次进行切除手术。所以半月板损伤缝合是有条件的，即：损伤在红区或者红白区（血运较丰富）一般为单纯纵裂或伴小层裂；年纪较轻一般小于45岁；对于半月板后角作用是挺大的，尤其是在伴随韧带损伤时，应尽可能进行缝合。 高位截骨+关节镜手术很多人可能会问，半月板损伤为什么要用高位截骨呢？因为对于一些年龄较大半月板损伤患者伴随膝关节内翻及内侧关节软骨损伤，这种半月板损伤为退变形半月板损伤，半月板修整和缝合效果均不佳，只有进行胫骨高位截骨将下肢力线往膝关节外侧移一些才能减轻内侧应力，减轻症状，再进行半月板修整，研究表明，往往不仅临床症状减轻，半月板和软骨也会有一定的修复，所以同样是半月板损伤治疗方式可能完全不同，完全是根据每个患者不同的情况即个体化进行治疗，效果才好。

内侧半月板和内侧副韧带相连，承受负荷较外侧大，并且内侧板的活动度要小于外侧，故内侧半月板更容易损伤，外侧半月板盘状半月板多见，受伤后也容易损伤。 半月板损伤一般均有外伤史，单纯半月板损伤以扭伤多见，暴力增加可伴随韧带撕裂，扭伤机制一般为膝关节屈伸过程中伴随小腿的旋转造成，不同的旋转方向导致不同侧的半月板损伤。 临床表现一般有外伤史，部分陈旧半月板损伤患者可能回忆不起受伤史，症状主要有： 膝关节内外侧间隙不适或疼痛 上下楼梯及下蹲不适或疼痛加重 部分撕裂较大患者存在绞索或卡别 部分患者局部有响声 一般除临床表现外，运动医学医生会进行常规查体包括：关节间隙压痛，麦氏征，KS征，半月板是否外凸，很重要的是一定要排除膝关节韧带损伤（前后交叉韧带、内外侧副韧带）。 磁共振磁共振对半月板及韧带损伤的敏感性是很高的，经常有患者会问磁共振那么贵做X线片不行吗？答案是肯定不行呀，磁共振主要看半月板、韧带肌腱等软组织情况，而X线片主要看骨性组织 而X线片只能看这些 经常有患者问我的磁共振报告提示是半月板一度或二度损伤需要手术吗？一般一度和二度半月板损伤是不需要手术的，当然还要结合症状和查体。

半月板是膝关节内形成的纤维软骨，填充于股骨髁与胫骨髁之间，起"楔子"的作用，具有吸收震荡、缓冲压力、增强膝关节稳定等作用。半月板由内外侧半月板组成，内侧半月板成C形，外侧半月板成O形。 半月板切面呈三角形，半月板外1/3有来自关节囊的血运我们称之为红区，关节侧无血运称之为白区，红白区过度处为红白交界区，故半月板损伤在白区或红白交界处由于血运较差不易愈合，而红区有血运较丰富，愈合良好。